בשני החלקים הקודמים של סדרת המאמרים הבאנו את ההוכחות לכך שרמה גבוהה של כולסטרול הנה גורם סיבתי לטרשת העורקים וסיבוכיה, ואת הרציונל העומד מאחורי קביעת רמות המטרה של LDL-כולסטרול. במקרים בהם רמת הכולסטרול גבוהה מערך המטרה שנקבע לפי גורמי הסיכון, יש צורך להורידה. הורדת רמת הכולסטרול יכולה להתבצע באמצעים לא תרופתיים או באמצעים תרופתיים. במטופלים בהם רמת הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם גבוהה, יש בדרך כלל צורך בהתחלת טיפול תרופתי ללא דיחוי, ובמקביל לטיפול הלא תרופתי. בשאר המקרים, ניתן לנסות טיפול לא תרופתי במשך 3-6 חודשים, ובמידה ולא מושגת הירידה הרצויה ברמת הכולסטרול – ניתן לשקול את הצורך בטיפול תרופתי. מאמר זה יעסוק בעקרונות הטיפול הלא-תרופתי להורדת רמת הכולסטרול. חשוב לציין כי במקביל להורדת רמת הכולסטרול, יש לאתר גורמי סיכון נוספים (כגון עישון, יתר לחץ-דם, סוכרת וכו') ולטפל בהם.
הטיפול הלא תרופתי להורדת הכולסטרול מתבסס על שני עקרונות: תזונה ופעילות גופנית.
תזונה להורדת הכולסטרול
תזונה
מבין כל מרכיבי המזון, לחומצות שומן רוויות (המצויות בעיקר בבשר ובמוצרי חלב עתירי שומן) יש את ההשפעה הגדולה ביותר על רמת הכולסטרול. במטא-אנליזה של 60 מחקרים, נמצא כי כל עליה של 1% בצריכת האנרגיה ממקורות של שומן רווי גורמת לעליה של 0.8-1.6 מ"ג לד"ל ברמת ה- LDL-הכולסטרול. במספר מחקרים תצפיתיים נמצא כי צריכה מוגברת של מזון עתיר חומצות שומן רוויות היתה קשורה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה ממחלות לב.
השפעה מזיקה לא פחות יש לשומני טראנס. שומנים אלה נמצאים בכמות קטנה (פחות מ- 5% מכל כמות השומן) במוצרי בשר וחלב ובכמות גדולה הרבה יותר (בצורת "שומנים מוקשים") במוצרי מזון תעשייתיים. בתזונה המערבית, שומני טראנס מספקים 2-5% מכלל הקלוריות. צריכה מוגברת של שומנים אלה גורמת לעליה משמעותית ברמת ה- LDL-כולסטרול, כמו גם לירידה ברמת ה- HDL-כולסטרול, להפרעה לתפקוד האנדותל ולעליה בסמני דלקת. במטא-אנליזה של 4 מחקרים תצפיתיים עם למילה מ- 140,000 משתתפים, נמצא כי עליה של צריכת שומני טראנס ב- 2% מכלל הצריכה הקלורית היתה קשורה בעליה של 23% בסיכון לתחלואה במחלות לב.
לכמות הכולסטרול במזון יש השפעה קטנה יחסית על רמת הכולסטרול בדם. תוספת לתזונה של 100 מ"ג כולסטרול ליום מעלה את רמת ה- LDL-כולסטרול ב- 2.1 מ"ג לד"ל. צריכת כולסטרול בכמות סבירה של עד 300 מ"ג ליום אינה כרוכה בסיכון מוגבר ללקות במחלות לב וכלי דם.
למשקל הגוף יש השפעה גדולה על הסיכון לפתח מחלות לב, אך השפעתו על רמת הכולסטרול קטנה יחסית. במטופלים בעלי עודף משקל משמעותי, ירידה של 10 ק"ג במשקל מביאה לירידה של כ- 8 מ"ג לד"ל ברמת ה- LDL-כולסטרול.
צריכה של סיבים תזונתיים, בעיקר סיבים תזונתיים מסיסים (המצויים, למשל בשעועית, שיבולת שועל, שעורה ופירות וירקות שונים), מסייעת בהפחתת ספיגת כולסטרול במעי ובהורדת רמת הכולסטרול בדם.
צריכה של חלבון סויה עשויה אף היא לתרום להורדה מסוימת של רמת הכולסטרול בדם. מס' מטא-אנליזות עדכניות הראו כי צריכה של 30-50 גר' ליום של חלבון סויה עשויה להביא לירידה של 3-5% ברמת ה- LDL-כולסטרול (11).
התועלת הגדולה ביותר בהורדת רמת הכולסטרול ומניעת מחלות לב היא באימוץ תבניות תזונתיות כוללות, המכילות רבים מהמרכיבים שהוזכרו עד עתה.
ה- Therapeutic Lifestyle Change Diet המומלצת ע"י רשויות הבריאות האמריקאיות מתבססת על שמירה על משקל גוף תקין, צריכה של שומנים רוויים במידה של לא יותר מ- 7% מהתצרוכת הקלורית, הימנעות מצריכה של שומני טראנס, צריכה של עד 200 מ"ג ליום של כולסטרול, צריכה של 10-25 גר' ליום של סיבים מסיסים ותוספת פיטוסטרולים. תזונה זו עשויה להביא לירידה של 20-30% ברמת ה- LDL-כולסטרול.
דיאטת ה- Portfolio, המתבססת על עקרונות דומים הנה צמחונית בעיקרה, ויכולה להביא לירידה של עד 35% ברמת ה- LDL-כולסטרול.
התזונה הים תיכונית מתאפיינת בצריכה גבוהה של פירות וירקות, שומנים חד-בלתי רוויים (בעיקר שמן זית) כמקור השומן העיקרי, צריכה מתונה של דגים, עוף ומוצרי חלב דלי שומן, צריכה נמוכה של בשר בקר וביצים, ושתיית כמות מתונה של יין. בתזונה זו השומן מהווה כ- 25-35% מסך הצריכה הקלורית, אך השומן הרווי מהווה כ- 8% בלבד מהצריכה הקלורית. במחקר גדול שבוצע בארץ ע"י פרופ' איריס שי וחבריה, נמצא כי בהשוואה לתזונה דלת שומן בעלת תכולה קלורית דומה, התזונה הים-תיכונית הביאה לירידה גדולה יותר במשקל וברמת הטריגליצרידים וה- LDL-כולסטרול, לירידה דומה בלחץ הדם ולעליה דומה ברמת ה- HDL-כולסטרול.
תוספים
התוסף העיקרי היכול לסייע בהורדת רמת הכולסטרול הם הפיטוסטרולים. פיטוסטרולים הם סטרולים בעלי מבנה הדומה לזה של כולסטרול, המצויים באופן טבעי בשמנים שונים ממקור צמחי. כמותם בדיאטה מערבית ממוצעת היא 400-800 מ"ג ליום. פיטוסטרולים מעכבים את ספיגת הכולסטרול בעד 50% נעשה על ידי תחרות על המקום במיצלות המעורבות, שיצירתן דרושה לספיגת כולסטרול ע"י תאי המעי הדק. פיטוסטרולים יכולים להוריד את רמת ה-LDL-כולסטרול ב-10-15%, אך המינונים הדרושים לשם כך הם של 2-3 גר' ליום. קשה מאד לצרוך כמות כזו בדיאטה, ולכן יש צורך בד"כ במתן שלהם כתוספים (למשל כיוגורט מועשר או בטבליות). פיטוסטרולים מסייעים בהורדת רמת הכולסטרול גם במטופלים המקבלים סטטינים.
כאשר התזונה אינה מכילה מספיק סיבים תזונתיים מסיסים או חלבון סויה, ניתן לצרוך אותם כתוספים.
חומצות שומן מסוג אומגה 3 עשויות לסייע בהורדת רמת הטריגליצרידים, אך אינן מורידות את רמת ה-LDL כולסטרול ועשויות אף להעלותה מעט.
מתן תוספים אחרים המתיימרים לסייע בהורדת רמת ה- LDL-כולסטרול אינו נתמך בעדויות מחקריות מוצקות.
פעילות גופנית
לפעילות גופנית חשיבות גדולה במניעת מחלות לב וכלי דם, אך השפעתה על רמת הכולסטרול אינה גדולה. פעילות גופנית אירובית במשך 120 דקות בשבוע יכולה להביא לירידה של כ- 4 מ"ג לד"ל ברמת ה- LDL-כולסטרול ולעליה של כ- 2 מ"ג לד"ל ברמת ה- HDL-כולסטרול. שילוב של פעילות גופנית עם תזונה דלה בשומן רווי ועשירה בסיבים תזונתיים ופיטוסטרולים מביא לתוצאות טובות אף יותר.
סיכום
להורדת רמת הכולסטרול באמצעים לא תרופתיים יש חשיבות גדולה בהפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם. התערבויות רבות יכולות לסייע בכך, אך השפעתו של כל גורם בפני עצמו אינה גדולה. לעומת זאת, שילוב של תזונה כוללת מתאימה ופעילות גופנית יכול להיות בעל השפעה גדולה. כך, למשל, במחקר גדול שפורסם לאחרונה, בקרב למעלה מ- 7000 מטופלים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב, אימוץ של תזונה ים תיכונית הביא לירידה של כ- 30% בסיכון לפתח אירועים קרדיו-וסקולריים.
לכן, אימוץ אורח חיים בריא חיוני לכלל האוכלוסיה, בכל רמות הסיכון. עם זאת, במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה, למשל אלה הסובלים ממחלת לב, מחלה טרשתית אחרת או סוכרת, אין די בכך. כמפורט במאמר הקודם בסדרה, מטופלים אלה זקוקים להורדה של רמת הכולסטרול לערכים נמוכים מאד, שלא ניתן להגיע אליהם באמצעות אורח חיים בלבד. במקרים אלה, יש צורך בטיפול תרופתי, בו נדון במאמר הבא בסדרה.
ביבליוגרפיה
NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation. 2002;106:3143
Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32:1769-818
Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77:1146–1155.
Woodside J.V., Kromhout D. Fatty acids and CHD. Proc Nutr Soc 2005; 64: 554-564.
Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids: experimental and observational evidence. Eur J Clin Nutr 2009; 63:S5–21.
Mozaffarian D., Katan M.B., Ascherio A., et al. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006; 354: 1601-1613.
McNamara D.J. The impact of egg limitations on coronary heart disease risk: do the numbers add up? J Am Coll Nutr 2000; 19 (5 Suppl): 540S-548S.
Rong Y, Chen L, Zhu T et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2013;346:e8539
Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992; 56:320-328.
Theuwissen E., Mensink R.P. Water-soluble dietary fibers and cardiovascular disease. Physiol Behav 2008; 94: 285-292.
Sacks F.M., Lichtenstein A., Van Horn L., et al. Soy protein, isoflavones, and cardiovascular health: an American Heart Association science advisory for professionals from the nutrition committee. Circulation 2006; 113: 1034-1044.
Kendall C.W., Jenkins D.J. A dietary portfolio: maximal reduction of low-density lipoprotein cholesterol with diet. Curr Atheroscler Rep 2004; 6: 492-498.
Willett WC, Sacks, F, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating". Am J Clin Nutr 1995; 61:1402S–6S.
Shai I, Schwarzfuchs D, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008; 359:229-41.
Kris-Etherton PM, Hecker KD, Andrea Bonanome A, et al. Bioactive Compounds in Foods: Their Role in the Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. Am J Med. 2002; 113(9B):71S–88S.
Grundy SM. Stanol Esters as a Component of Maximal Dietary Therapy in the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Report. Am J Cardiol 2005;96(suppl):47D–50D
Schmidt E.B., Kristensen S.D., De Caterina R., et al: The effects of n-3 fatty acids on plasma lipids and lipoproteins and other cardiovascular risk factors in patients with hyperlipidemia. Atherosclerosis 1993; 103: 107-121.
Halbert JA, Silagy CA, Finucane P, et al. Exercise training and blood lipids in hyperlipidemic and normolipidemic adults: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Eur J Clin Nutr. 1999; 53:514–522.
Varady KA, Jones PJ. Combination diet and exercise interventions for the treatment of dyslipidemia: an effective preliminary strategy to lower cholesterol levels? J Nutr. 2005; 135:1829–1835.
Estruch R, Ros E, Salas-Salvad? J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013; 368:1279-90.
